公众问答

1.哪些人员可以参加新农合?

1)本市户籍的农业人口;(2)未参加城镇职工和居民基本医疗保险的回农村居住大学毕业生、复员退伍军人、农村居民转为非农村居民(包括失地农民)等可选择参加新农合。五保户、低保户等特殊群体由县级财政资助参加新农合,其个人免缴参合费。

2.参加新农合年度个人缴费时间?

原则上农民以家庭为单位,于当年的第四季度向户籍所在乡(镇)财政所自愿缴纳次年度参合个人缴费,具体参合时间与截止时间以当地政府通知为准。超过缴费截止日期未缴费的农民朋友不能参加下一年度的新农合。

3.2012年新农合筹资标准?其中各级政府补助及个人缴纳标准?

2008年起,中央、省、市、县等财政明显加大了财政补助力度,新农合筹资标准连年提高。2012年全市新农合筹资标准为290/人。其中:各级财政补助标准240/人,农民个缴费标准为50/人。预计到2015年各级财政补助标准将增至360元。

4.参合农民门诊治疗如何补偿?

2011年起,参合农民在乡镇卫生院和村卫生站就医发生的门诊费用均实行按比例补助和封顶报销的政策,即门诊费用直接按比例报销(60%左右),达到全年限额后不再报销(一般为每人60-100元,可家庭合并使用)。对于之前实行门诊家庭帐户的县市区,参合农民家庭帐户如仍有余额可以继续使用。同时,门诊一般诊疗费也纳入报销范围。

5.参合农民住院费用如何补偿?

参合农民在定点医疗机构住院治疗所发生的医药费用,首先扣除起付标准规定的数额(简称起付线),再扣除超出新农合用药目录范围的药品费和不予报销诊疗项目费用,剩余的可报销费用按规定比例补偿。具体的起付线与规定报销比例,按医疗机构起付标准逐级增高、补偿比例逐级降低规定,其中乡镇卫生院起付线最低、规定报销比例最高。目前,参合农民在乡镇卫生院住院的费用实际补偿在77%左右,县级医院住院实际补偿在62%左右,县外住院实际补偿在44%左右。

6.新农合有哪些特殊规定?

正常产住院分娩补助。正常产住院分娩孕产妇实行定额补助,剖宫产有定补或按正常住院进行补助两种、具体由县市区政策规定。

重大疾病实行专项补偿。从2011年,农村儿童白血病、先心病等疗效确切、费用较高、社会广泛关注的规定病种,经申请同意并在定点医疗机构治疗的,将按政策享受70%的补偿。2012年,我市进一步扩大了重大疾病救治的病种范围,目前已增至20种,补偿封顶线单独增加至15万元,提高到了农民年均纯收入的20倍以上(病种:农村儿童白血病、农村儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、重性精神病、终末期肾病、耐多药结核、艾滋病机会感染、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、l型糖尿病、甲亢、唇腭裂)。

特殊病种大额门诊补偿。高血压、糖尿病、尿毒症肾透析、恶性肿瘤、重症精神病等非住院治疗疾病,可以享受新农合大额门诊补偿,补偿比例平均70%左右。具体纳入的病种由县市区规定,目前平均在16种左右。

7.新农合补偿报销时需要提供的凭证?

1)住院费用报销提供的材料:在实行即时结报的医院,需:身份证(或户口簿)、合作医疗证、特殊情况证明(意外伤害需村和乡镇两级盖章签字,交通事故需交警部门出示相关证明,孕产妇住院分娩需出示《计划生育服务证》)、出院证。回当地卫生院或新农合服务中心报销的需:出院小结、疾病证明书、住院发票(原件)、住院费用汇总清单(以上凭证必须盖有医院印章)、新农合证、身份证(或户口簿)。

2)门诊费用报销提供的材料:新农合证、身份证(或户口簿)、收费发票、复式处方。

以上要求为全市一般要求,各县市区结合实际情况略有调整,请以当地新农合服务中心咨询结果为准。

8.参合农民在县外各定点医疗机构如何享受新农合报销?

实行定点医疗机构等级互认制。在全省范围内定点医疗机构实行同等级互认,凡经县级及以上卫生行政部门审核认可的新农合定点医疗机构在全省范围内互认,作为当地新农合定点医疗机构,并按照当地规定的同级别新农合定点医疗机构补偿比例下调10个百分点进行补偿。

9.哪些住院医疗服务项目所发生的医疗费用新农合不予支付报销?

按省卫生厅、财政厅《2012年四川省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》规定,以下项目不予报销支付:

1)属于公共卫生服务范畴的;

2)应当由第三方承担的;医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后,有权向第三人追偿。

3)因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴造成的;

4)在境外就医的;

5)超出新农合基本用药目录、基本诊疗项目范围的。

10.新农合用药目录有多少种药品?

四川省卫生厅、财政厅、省中医药管理局2011923日再次扩大新农合用药范围,其中:化学药品和生物制品780个品种,中成药351个品种,中药饮片采用排除法。

11.参合农民同时参加了其它医疗保险如何报销?

原则上不允许重复参加新农合和城镇居民医保。如确有发生的,可选择其中之一进行报销。如同时参加商业医疗保险的,可先按商业保险规定报销,再凭由商业保险公司盖章的发票等复印件由新农合按政策报销。

12.新农合基金的监督措施?

包括内部监督、部门监督、社会监督。内部监督,市、各县市区均成立了新农合监督委员会,成员包括人大代表、政协委员和农民代表,负责对新农合运行进行全面监督;同时,各县市区新农合服务中心内部成立了稽查科,负责对定点医疗机构和基金使用进行内部审核。部门监督,各级财政部门负责对新农合基金支出进行审核,各级审计部门对新农合基金使用情况进行审计。社会监督,实行补偿费用、政策等县、乡、村三级公示制度,各级新农合管理委员会和监督委员会、服务中心还对外公布咨询与投诉电话,广泛接受群众监督,从而有效避免骗取、套取基金等违法现象的发生。

13.什么是新农合即时结报?

是指参合农民在新农合定点医疗机构住院治疗,出院结算时由该定点医疗机构按规定初审并垫付应给农民的新农合补偿费用,再由定点医疗机构与该参合农民户籍所在统筹地区新农合经办机构定期结算的过程。开展即时结报工作,有利于方便参合农民域外就医及时报销医药费用,有利于加强卫生行政部门对新农合定点医疗机构监管,有利于促进定点医疗机构加强内部管理、规范服务行为,也有利于防范不法分子利用虚假病历、虚假医疗收费凭证等弄虚作假骗取新农合基金,对巩固和完善新农合制度有着重要的作用。

14.现在我市是否已全部实现新农合联网即时结报,这项工作的进展情况如何?

我市正在加快推进新农合联网即时结报工作。目前,全市县乡两级新农合定点医疗机构全部实行了出院即时结报,并有半数以上市级定点医疗机构开通了即时结报工作,其中市三医院、市中医院、人民医院、万江眼科医院、富临医院等市级定点医疗机构已开通了大部分县市区参合农民住院费用即时结报。

15.我市在推动“基本公共卫生服务均等化”医改上,做了哪些工作,成效如何?

答:基本公共卫生服务均等化是指每个中华人民共和国公民,无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入水平,都能平等地获得基本公共卫生服务,包括城乡居民健康档案管理、健康教育、06岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和糖尿病患者健康管理、预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、重症精神病管理及卫生监督协管等十个方面,截止目前,全市建立城乡居民健康档案312.03万份,建档率57.59%,建立电子健康档案284.03万份,建档率52.42%0-6岁以下儿童保健达到411360人,其中0-3岁以下儿童保健达到218905人。孕产妇系统管理82024人,系统管理率达到94.49%;住院分娩率达到99.37%65岁以上老年人健康体检83087人次。适龄儿童免费接种疫苗192469人次,其中一类疫苗14037805人次,二类疫苗520869人次。传染病报告为22319例,公共事件卫生突发应急处置207次。高血压患者健康管理200396人,糖尿病患者健康管理52542人。重症精神病患者管理7910人。卫生监督协管服务50649次。

16.由于医疗软硬件条件的不同,我市如何来解决城乡、地区之间,公共卫生服务均等化的不平衡现象的?

答:一是根据区域卫生规划,合理配置公共卫生服务资源。二是制定统一的服务规范,统一的考核内容,规范考核程序和实施细则。三是经费保障,2011年人均基本公共卫生服务经费标准为25元,并已全部下拨到各县市区和园区。

17.家庭医生和健康顾问制度目前实施了有多少时间?工作开展情况如何?

答:为了把给居民提供安全、优质、便捷的健康服务作为深化医药卫生体制改革,加快灾后重建成果转化提升,服务民生,促进社会和谐的重点工作,今年3月,我们在涪城、游仙、江油、三台和各园区开展了“家庭医生和健康服务活动” 试点工作,以社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医疗卫生服务机构组建的家庭医生服务团队为主体,以二级以上医院和专业公共卫生机构组建的健康顾问服务团队为技术支撑,采取属地化、网格化和分级分片管理模式,通过主动服务、上门服务、延伸服务、承诺服务和限时服务,免费为居民提供包括建立健康档案、慢性病管理、妇幼保健、预防接种在内的10大类基本公共卫生服务,免费为居民提供便捷的专家咨询、预约挂号、双向转诊等服务,为居民提供安全、有效的常见病、多发病家庭诊疗服务。目前,已组建 133个家庭医生服务团队和60个健康顾问服务团队,已建立家庭医生和健康顾问服务关系达到了87417户,服务人群约27万人。

18.作为普通老百姓来说,通过什么方式,来享受家庭医生和健康顾部的服务,收费是怎样的?

答:作为老百姓,是通过我们基层医疗机构提供的主动服务、上门服务、延伸服务、承诺服务和限时服务来享受我们这项服务的。对于我们提供的基本公共卫生服务、访视、咨询、指导及双向转诊等均是免费的,对于疾病的诊治,我们是严格按物价收费标准进行收费的,决不会加收老百姓1分钱。

19.家庭医生和健康顾问方面的医疗开支,是否纳入了医保支付?

答:家庭医生和健康顾问方面,大部分为免费提供,如涉及医疗开支属于医保范围内的严格按政策报销。

20.新农合其他规定

1)合作医疗定点医疗机构。合作医疗定点医疗机构是为参合农民提供基本医疗服务的机构,其主要对象是政府举办的公立医疗机构和非营利性医疗机构,达到合格标准的村卫生室将逐步进入定点医疗机构范围,以方便参合农民就近门诊就医,解决小伤小病治疗问题。

定点医疗机构对象范围内的医疗机构,必须首先取得《医疗机构执业许可证》,然后凭相关手续申请定点医疗机构资格。经市、县市区卫生行政主管部门和合医管理机构考核、评审,符合条件的,以正式文件的形式确定为合作医疗定点医疗机构。定点医疗机构在工作运行中,发生二级以上医疗事故或者发生社会影响较大的医疗纠纷的,或者以不正当手段套取合作医疗资金的,可根据问题性质及情节轻重,暂停或取消定点医疗机构资格。

村卫生室申请定点医疗机构,必须取得《医疗机构执业许可证》,并达到《村卫生室评审标准》。村卫生室不能开展住院业务。参合农民在村卫生室就医,只享受门诊费用报销。

2)参合农民的补偿实行定点医疗机构出院即时结报和垫付制度。即参合农民治疗结束出院时,定点医疗机构现场结算兑付补偿费用,补偿的费用由定点医疗机构先垫付给参合农民,后经新农合服务中心审核后统一拨付。

3)合作医疗政策导向。合作医疗政策,尤其是补偿政策,鼓励参合农民患病后首先在基层医院就医,基层医院解决不了的问题,再逐级向上级医院转院。如此,一是减轻参合农民住院治疗的个人医疗费负担。二是促进基层医疗单位规范管理,加强基础设施建设,不断提高技术水平,形成竞争机制,增强整体服务功能。三是节省合作医疗开支,充分发挥基金更大效益。四是由于越是基层医院,参合农民住院自付部分越少,报销补偿比例越高,参合农民得到的实惠越多,合作医疗整体补偿率就越高。